随着我国社会的发展和人口老龄化趋势的加剧，居家养老康复服务的重要性日益凸显。填写居家养老康复服务表格是享受这些服务的第一步。本文将详细介绍如何填写该表格，以确保您能够顺利获得所需的服务。

　　 一、表格内容概览

　　在开始填写表格之前，了解表格的内容至关重要。居家养老康复服务表格通常包含以下几部分：

　　基本信息：涉及姓名、性别、年龄、联系方式等。

　　健康状况：包括疾病史、用药情况、生活习惯等。

　　康复需求：涵盖康复项目、康复目标、康复周期等。

　　家庭情况：涉及家庭成员、家庭住址、联系方式等。

　　服务评价：包括对服务的满意度、改进建议等。

　　 二、填写步骤详解

　　 2.1 填写基本信息

　　基本信息填写指南

　　姓名：请填写真实姓名。

　　性别：根据实际情况选择性别。

　　年龄：请填写真实年龄。

　　联系方式：请填写正确的联系电话和电子邮箱。

　　 2.2 填写健康状况

　　健康状况填写指南

　　疾病史：列出患者所患疾病，包括诊断时间、治疗方法等。

　　用药情况：列出患者正在使用的药物，包括药物名称、剂量、用药时间等。

　　生活习惯：包括饮食、睡眠、运动等生活习惯。

　　 2.3 填写康复需求

　　康复需求填写指南

　　康复项目：根据患者的具体情况选择合适的康复项目，如物理治疗、心理治疗、康复训练等。

　　康复目标：设定明确的康复目标，如提高生活质量、恢复运动能力等。

　　康复周期：根据康复项目的特点和患者的恢复情况设定康复周期。

　　 2.4 填写家庭情况

　　家庭情况填写指南

　　家庭成员：列出家庭成员的姓名、关系等。

　　家庭住址：填写家庭详细住址。

　　联系方式：填写家庭成员的联系电话。

　　 2.5 填写服务评价

　　服务评价填写指南

　　满意度：根据服务体验进行评分。

　　改进建议：提出对服务改进的建议。

　　 三、注意事项

　　填写完整：确保表格内容完整，无遗漏。

　　真实准确：填写信息要真实准确，以便工作人员提供合适的服务。

　　字迹清晰：填写字迹要清晰，便于工作人员阅读。

　　及时提交：填写完成后，及时提交表格。

　　 四、表格示例

　　以下是一个居家养老康复服务表格的示例：

　　| 项目 | 内容 |

　　| ---------| -----------------------------------------------------------|

　　| 姓名 | 张三 |

　　| 性别 | 男 |

　　| 年龄 | 65 |

　　| 联系方式 | 13800138000 |

　　| 疾病史 | 高血压、糖尿病 |

　　| 用药情况 | 降压药、降糖药 |

　　| 康复项目 | 物理治疗 |

　　| 康复目标 | 提高生活质量、恢复运动能力 |

　　| 康复周期 | 3个月 |

　　| 家庭成员 | 配偶李四、子女王五 |

　　| 家庭住址 | XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元 |

　　| 联系方式 | 13900139000 |

　　| 满意度 | 4（5分制） |

　　| 改进建议 | 增加康复训练次数，提高服务质量 |

　　通过以上步骤，相信您已经掌握了如何填写居家养老康复服务表格。希望您能够顺利获得所需的服务，享受健康、幸福的晚年生活。